診断書

お申し込みについて

• ご来院いただき、受付でお申し込みください。診察や検査が必要な診断書については、まず診察や検査をご案内いたします。
• 郵送や電話による申し込みは原則お断りしております。新型コロナウイルス感染症で自宅療養中の場合、お電話で受付致しますが、診断書の受け取り・お支払いは、直接受付でお願いいたします。

注意事項

• 診断書・証明書は医師の判断で作成しておりますので、ご希望の内容に沿えない場合がございます。
• 当院では診療していない疾患の診断書は作成出来ません。
• 生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がございますのであらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申し込みください。
• 書類作成にあたり診察・検査が必要な場合がございます（新型コロナウイルス陰性証明書など）。
• 作成後、6カ月間取りに来られなかった場合は、診断書・証明書を破棄いたします。
• 以前作成した診断書の再発行・追加発行には、別途料金を頂戴いたします。

文書名	金額（税込）
病院書式　診断書	3,300円
健康保険　傷病手当金支給申請書	300円（保険適応）
新型コロナウイルス感染症専用　宿泊・自宅療養期間証明書（厚生労働省の書式（見本））	4,400円
保険会社提出用　診断書	4,400円
受験・就職用診断書	3,300円
資格（医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・理学療法士・作業療法士・言語療法士など）申請用診断書	別ページ
死亡診断書	4,400円
新型コロナウイルス陰性証明書（保険診療で検査を受けて、陰性の場合）	3,300円
難病臨床調査個人票	3,300円
留学用英文診断書（Medical Form）への記入・署名 予防接種証明書や結核の評価フォームなどへの記入が必要な場合があります．予め所定のフォームをお見せいただき，ご相談ください．	3,300円
英文薬剤証明書（手荷物検査や現地の病院に見せるため） 大量の錠剤を持ち込んだり，インスリンを機内に持ち込む場合に問題になることがあります（航空会社によって異なります）．英語で必要な薬であることを説明出来れば問題ありませんが，ご不安な場合は英文で薬剤証明書を作成いたします． 現地の病院にかかった時，日本語のおくすり手帳では薬の内容が伝わらない可能性が高いため，現在の服用内容を英訳して記載いたします．他院におかかりの場合，主治医が記載してくれる可能性が高いですが，難しい場合にはご相談ください． 医療用麻薬や向精神薬（エチゾラム（例．デパス(R)），ゾピクロン（例．アモバン），フェナゼパム（国内未発売）なども指定されています）を日本国内に持ち出す場合は，厚生局に携帯輸出手続きを行う必要があります．英文薬剤証明書では持ち出すことはできませんので，必ず厚生局でお手続きください（リンク：近畿厚生局）．	3,300円